Incident au service de radiothérapie du Centre d'Oncologie de Gentilly de Nancy (54)
Le 2 janvier 2008, l'ASN a été informée par le Centre d'Oncologie de Gentilly, situé à Nancy, d'une erreur survenue début décembre 2007 lors du traitement par radiothérapie d'un patient.
Lors de la troisième séance de radiothérapie, une modification erronée du paramétrage du cache dans le logiciel du poste de traitement a donné lieu à une irradiation de zones différentes de celles initialement prévues. Cette erreur a été découverte et corrigée à la septième séance lors d'un contrôle hebdomadaire.
Selon les responsables du centre, cette erreur, qui ne concerne qu'un patient, n'entraîne pas de conséquence pour sa santé et l'efficacité du traitement n'est pas remise en cause.
Le Centre d'Oncologie de Gentilly a immédiatement pris des mesures visant à empêcher le renouvellement de ce type d'erreur et a décidé de mettre en place un verrouillage du système informatique pour éviter toute modification de paramétrage du logiciel de traitement.
La division de Strasbourg de l'ASN a examiné l'ensemble des mesures correctives proposées et a considéré qu'elles sont satisfaisantes. La pérennité de ces mesures sera contrôlée lors d'une inspection du service par l'ASN, programmée en 2008.
L'ASN note que le Centre d'Oncologie de Gentilly s'inscrit dans la démarche de transparence et de déclaration de ce type d'événements demandée par l'ASN, qui vise à éviter, par la prise en compte du retour d'expérience, l'occurrence d'incidents de plus forte ampleur dans l'ensemble des services de radiothérapie.
L'ASN classe cet incident au niveau 1 de l'échelle expérimentale ASN-SFRO des événements en radiothérapie qui en compte 7.
L'échelle expérimentale ASN / SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale. Elle est testée sur 1 an à compter du 5 juillet 2007. Le bilan de cette première année d'expérimentation sera évalué conjointement par l'ASN et la SFRO. L'échelle expérimentale ASN / SFRO est consultable sur le site de l'ASN.
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