Communiqué de l'Autorité de Sûreté Nucléaire

6 incidents de radiothérapie déclarés par l'hôpital Pitié-Salpêtrière, classés au niveau 1 de l'échelle expérimentale ASN/SFRO

L'hôpital Pitié-Salpêtrière (Paris) a mis en place un système efficace de détection des événements dans le service de radiothérapie et a engagé un plan d'actions pour éviter la survenance de certains incidents. Dans une démarche de transparence, l'hôpital a déclaré à l'ASN, en février 2008, six incidents survenus entre décembre 2006 et octobre 2007. Les six incidents sont les suivants :

• un incident concerne un patient traité partiellement lors d'une séance avec les paramètres d'irradiation d'un autre patient. Le volume traité étant inférieur à celui initialement prévu, une séance complémentaire a été prescrite ;
  
• un incident résulte d'une erreur ayant conduit, lors de la deuxième phase de traitement, à délivrer les paramètres d'irradiation de la phase de traitement précédente. La dose totale devant être délivrée a néanmoins été respectée ;
  
• un incident concerne une erreur de filtre lors de la dernière séance d'un traitement, ayant entraîné un surdosage de 0,5 % sur l'ensemble du traitement ;
  
• un incident est dû à une homonymie qui a entraîné l'irradiation d'un patient avec les paramètres d'un autre lors d'une séance unique de traitement. L'erreur a été détectée en cours de séance. Le traitement a été modifié pour tenir compte de cette erreur ;
  
• un incident concerne une irradiation d'un patient avec les paramètres utilisés pour le contrôle de la machine au lieu de ceux prévus pour son traitement. L'erreur a été détectée en cours de traitement ;
  
• le dernier incident concerne l'oubli, lors d'une séance, d'un cache utilisé pour protéger les organes sensibles.


Dans ces six cas, l'hôpital Pitié-Salpêtrière indique qu'aucune conséquence sur la santé des patients n'est attendue.

L'ASN classe ces incidents au niveau 1 de l' échelle expérimentale ASN-SFRO (1). Les inspecteurs de l'ASN se sont rendus au centre le 1er avril 2008 pour examiner quelle analyse a été faite des différents incidents et quelles actions correctives ont été apportées.
L'ASN a constaté que l'établissement a pris des mesures pour que des incidents similaires ne se renouvellent pas : mise en place d'un logiciel d'enregistrement et de vérification des données, création d'une check-list permettant de vérifier les opérations non contrôlées par ce logiciel, modification des procédures de contrôle qualité des appareils, réorganisation du système informatique pour limiter les risques d'erreur d'identification de patient, etc. L'ASN constate que ces six événements ont pour origine des défaillances organisationnelles et humaines. L'ASN a ainsi demandé à l'hôpital Pitié-Salpêtrière d'approfondir l'analyse des événements dans ces domaines. Dans le cadre du programme annuel de contrôle des installations de radiothérapie, une inspection de l'ASN est programmée en 2008 à la Pitié-Salpêtrière. Cette inspection portera notamment sur le contrôle de la radioprotection des patients par une approche axée sur les facteurs organisationnels et humains. Elle sera également l'occasion de contrôler les résultats opérationnels du plan d'actions engagé.
* L'échelle expérimentale ASN / SFRO (Société française de radiothérapie oncologique) vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale. Elle est testée sur 1 an à compter du 5 juillet 2007. Le bilan de cette première année d'expérimentation sera fait conjointement par l'ASN et la SFRO. L' échelle expérimentale ASN / SFRO est consultable sur le site de l'ASN : www.asn.fr

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