Erreur de traitement d'un patient en radiothérapie externe
Le 4 juillet 2008, le Centre Hospitalier de Quimper a déclaré à la
division de Nantes de l'ASN une erreur d'exposition d'un patient
traité en radiothérapie externe.
Dans le cadre d'une
irradiation réalisée à l'été 2007, la préparation du traitement a
été effectuée sur le côté opposé à celui devant recevoir les
rayons. Cette inversion n'a pas été détectée lors des différentes
étapes de validation du traitement et a donc conduit à une
irradiation localisée du côté droit au lieu du côté gauche du
patient, répétée lors de chaque séance.
En juin 2008, le
patient a de nouveau été adressé à l'établissement du fait de
manifestations cliniques au niveau de la zone qui n'avait pas été
traitée en 2007. C'est à cette occasion que l'erreur a été
détectée.
Le patient a été informé et a bénéficié d'un
traitement correctif. Il fait également l'objet d'un suivi médical
particulier par le Centre Hospitalier de Quimper. Selon l'équipe
médicale, la dose reçue sur la zone inappropriée ne devrait pas
entraîner de conséquences pour sa santé.
La division
de l'ASN de Nantes a procédé à une inspection le 10 juillet 2008 qui
a permis de connaître précisément les circonstances de l'incident et
d'analyser les mesures correctives prises par l'établissement.
Celles-ci consistent principalement en la mise en place par
le service d'une contre validation par un deuxième oncologue
radiothérapeute de tous les dossiers des patients.
Cet
incident est classé au niveau 2 de l'échelle expérimentale ASN-SFRO des événements de radiothérapie* qui en compte 8.
* L'échelle ASN-SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale de radiothérapie externe. A l'issue de 12 mois d'expérimentation, l'échelle révisée est entrée en vigueur le 24 juillet 2008.
L'échelle révisée ASN-SFRO est consultable sur le site Internet de l'ASN.
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