Centre Hospitalier Universitaire de Besançon - Erreur de positionnement d'un patient lors d'une radiothérapie externe
Le 21 juillet 2009, le Centre Hospitalier Universitaire Jean Minjoz à Besançon a déclaré à l'ASN un incident relatif à un défaut de positionnement d'un patient au cours d'une radiothérapie.
Lors de la 16ème séance de traitement, une discordance entre le positionnement du patient sur la table de traitement et le plan de traitement prévu a été détectée. Le traitement a alors été interrompu.
L'analyse menée immédiatement par le service a mis en évidence que cette erreur de positionnement avait été réalisée dès la première séance, et avait été reproduite lors des 14 séances suivantes.
Le centre précise que l'état du patient, qui bénéficie d'un suivi particulier, est actuellement satisfaisant. La suite du traitement a été adaptée pour prendre en considération le décalage de cette irradiation.
Le 29 juillet 2009, la division de Dijon de l'ASN a réalisé une inspection dans ce service de radiothérapie. Elle a permis de mettre en évidence que les origines principales de cet incident sont de nature organisationnelle et humaine.
L'ASN a demandé au service de mener une réflexion de fond sur l'organisation du service, et notamment la communication et la transmission d'informations au sein de l'équipe, afin de renforcer la sécurité des traitements des patients. La mise en oeuvre effective des mesures correctives qui seront mises en place à l'issue de cette réflexion sera vérifiée.
L'ASN classe cet incident au niveau 2 de l'échelle ASN/SFRO (1) qui en compte 8, correspondant à un événement occasionnant ou susceptible d'occasionner une altération modérée d'un organe ou d'une fonction.
(1)L'échelle ASN-SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale de radiothérapie externe. L'échelle ASN-SFRO est consultable sur le site Internet de l'ASN.
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