Incident de radiothérapie externe au Centre Hospitalier Universitaire de Besançon (25)
Le 4 avril 2008, l'ASN a été informée par le CHU de Besançon d'un incident survenu dans le service de radiothérapie.
Le traitement prescrit devait se dérouler en trente sept séances. A l'issue de la trente cinquième, les manipulateurs ont été informés par le logiciel de surveillance dosimétrique que la dose totale prescrite pour le traitement avait été délivrée.
Après analyse par l'équipe médicale, il s'avère que la dose prévue pour les deux dernières séances a été délivrée au cours de deux séances précédentes, en plus de celle administrée conformément à la prescription.
La dose totale délivrée au patient à l'issue du traitement est restée conforme à la prescription médicale.
Le patient a été informé de cet événement et fait l'objet d'un suivi médical par le centre hospitalier universitaire de Besançon.
Le 18 avril 2008, la division de Dijon de l'ASN a réalisé une inspection dans ce service de radiothérapie. Elle a permis de mettre en évidence que les origines de cet incident étaient organisationnelles et humaines.
L'ASN a demandé au service de radiothérapie d'améliorer la formalisation de ses pratiques et de mener une analyse de risques afin de renforcer les contrôles et les procédures pour améliorer la sûreté des traitements.
L'ASN a classé cet incident au niveau 1 de l'échelle (1) expérimentale ASN/SFRO.
(1) L'échelle expérimentale ASN / SFRO vise à permettre une communication vers le public, en des termes accessibles et explicites, sur les événements de radioprotection conduisant à des effets inattendus ou imprévisibles affectant des patients dans le cadre d'une procédure médicale. Elle est testée sur 1 an à compter du 5 juillet 2007. Le bilan de cette première année d'expérimentation sera évalué conjointement par l'ASN et la SFRO.
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