Communiqué de l'Autorité de Sûreté Nucléaire

Saclay (Essonne) CEA - CISBIO INTERNATIONAL - Transports Etiquetage inexact de colis de matières radioactives

L'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée, le 23 novembre 2004, d'une erreur d'origine informatique affectant l'indice de transport d'un type de colis contenant de l'iode 131 à usage médical expédiés par CISBIO INTERNATIONAL depuis son usine sise sur le centre du CEA de Saclay. Cette erreur a concerné environ 2500 colis en 2003. A la suite d'une inspection en 2003, l'exploitant s'était engagé à valider le logiciel utilisé pour déterminer les indices de transport. Cette vérification du logiciel a mis en évidence une sous-estimation des indices calculés pour un type de colis contenant de l'iode 131 et l'exploitant a immédiatement pris des mesures correctives. Cet écart, qui aurait du être déclaré à l'Autorité de sûreté, a été découvert au cours de l'inspection du 19 novembre 2004. L'indice de transport, prévu par la réglementation du transport de matières radioactives, sert à définir la catégorie d'étiquette apposée sur le colis (I-BLANCHE, II ou III-JAUNE) et représente 100 fois le débit de dose, exprimé en millisievert par heure, à un mètre du colis. Plus le débit de dose est important, plus cet indice est élevé. L'erreur du logiciel a conduit à une erreur sur l'étiquetage de certains colis pouvant aller jusqu'à la mise en place d'une étiquette II-JAUNE au lieu d'une étiquette III-JAUNE. Le débit de dose à 1 mètre a été minoré de quelques centièmes de millisievert par heure sans jamais que ce débit dépasse la valeur réglementaire limite de 0,1 millisievert par heure. Les différents opérateurs de la chaîne de transport et les utilisateurs ont de ce fait été exposés à des débits de dose légèrement supérieurs à ceux que l'on pouvait déduire des indices figurant sur les colis concernés sans toutefois dépasser les valeurs réglementaires. A la découverte de l'écart, l'exploitant a décidé de renforcer la protection biologique en plomb des colis afin que l'indice de ceux-ci reste cohérent avec l'étiquetage déterminé informatiquement. En raison du manque de rigueur dans le respect de la réglementation du transport de matières radioactives, l'Autorité de sûreté nucléaire classe cet incident au niveau 1 de l'échelle INES.

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